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000014348/2017-00003

政府文件

红河州人民政府办公室

2017-06-21

红政发〔2017〕37号

红河州人民政府关于印发红河州城乡居民基本医疗保险实施办法的通知

各县市人民政府,州直各委、办、局:

  《红河州城乡居民基本医疗保险实施办法》已经十一届州人民政府第49次常务会议审议通过,现印发给你们,请认真贯彻执行。

 

  2017年5月18日

  红河州城乡居民基本医疗保险实施办法

  第一章  总  则

  第一条  为建立统一的城乡居民基本医疗保险制度,实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益,促进社会公平正义,增进人民福祉,根据《中华人民共和国社会保险法》《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)《云南省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(云政发〔2016〕72号)《红河州人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施方案》(红政发〔2016〕90号)精神,结合我州实际,制定本办法。

  第二条  本办法适用于我州行政区域内除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民,包括农村居民、城镇非从业居民、儿童(含幼儿园儿童)、学生(包括中小学、职业高中、技工学校、大中专院校的在校学生)、长期投资经商和务工的外来人员的未成年子女以及国家和省规定的其他人员。

  第三条  城乡居民基本医疗保险实行州级统筹、分级管理,坚持统筹城乡协调发展,全覆盖、保基本、多层次、可持续,个人缴费与政府补助相结合,权利与义务相对应,保障适度和收支平衡的原则。

  第四条  人力资源和社会保障行政部门主管城乡居民基本医疗保险工作,负责制定城乡居民基本医疗保险有关配套政策,管理、监督和指导行政区域内城乡居民基本医疗保险工作。

  发展改革、财政、卫生计生、教育、公安、民政、审计、残联、扶贫等部门按照各自的工作职责,协同做好城乡居民基本医疗保险工作。

  州、县市城乡居民基本医疗保险经办机构(以下简称经办机构)负责本行政区域内城乡居民基本医疗保险经办服务工作。

  各乡镇、村委会(社区)按照各自工作职责具体负责行政区域内城乡居民基本医疗保险的相关工作。

  乡镇社会保障服务中心、卫生院、社区卫生服务中心负责村卫生室、社区卫生服务站门诊医疗服务监管和费用支付工作。

  第二章  参保缴费

  第五条  本州行政区域内符合城乡居民基本医疗保险参保条件的人员,按“属地原则”参保缴费。城乡居民基本医疗保险采取家庭、个人、集体(包括学校、幼儿园、村组)等多种方式参保。符合参保条件的城乡居民,凭有效身份证件到指定机构办理参保手续。

  第六条  城乡居民基本医疗保险参保缴费由各县市、乡镇人民政府负责组织实施。参加城乡居民基本医疗保险的居民,可以通过现金、银行代扣、网上缴费、手机APP等多种方式缴纳基本医疗保险费。在确保基金安全的前提下,可以探索委托协议定点医药机构代为收缴。

  鼓励集体、单位或其他社会经济组织对困难城乡居民个人缴费给予资助;允许使用城镇职工基本医疗保险个人账户资金为其父母、配偶、子女等直系亲属缴纳城乡居民基本医疗保险费。

  第七条  城乡居民基本医疗保险实行年度参保缴费和享受医疗保险待遇。每年的8月1日至12月31日为下一年度参保缴费集中办理期(新生儿除外),次年1月1日至12月31日享受相关医疗保险待遇。参保人员所缴医疗保险费按年度一次性缴纳后,已进入医疗保险待遇享受期间的,不予退费;集中办理参保缴费期间因死亡等原因需退费的,受理时限截止当年12月31日。

  参加城乡居民基本医疗保险的城乡居民不得同时参加城镇职工基本医疗保险,不得重复享受医疗保险待遇。

  第八条  在集中办理参保缴费期出生的新生儿应办理参保缴费手续,出生后90天内(含90天)办理参保缴费的,自出生之日起享受相关医疗保险待遇;出生后超过90天办理参保手续的,自参保缴费次月起享受相关医疗保险待遇。超过集中办理期出生的新生儿,属本州户籍且父母双方均参加城乡居民基本医疗保险并符合国家卫生计生政策规定的,出生当年个人不缴费,随父母享受当年城乡居民基本医疗保险待遇。

  第三章  基金筹集

  第九条  城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式,全州执行统一的筹资政策和标准。鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。年度筹资标准和个人缴费标准由人力资源和社会保障部门根据国家和省规定向社会公布执行。

  第十条  城乡居民基本医疗保险政府补助按照当年国家和省有关补助标准规定执行。州、县市财政应当将城乡居民基本医疗保险的同级政府补助资金纳入年度预算安排,并及时足额拨付到位。地方政府应配套补助部分,省级承担75%,其余25%由州、县市按以下比例配套:

  (一)蒙自、个旧、开远、建水、弥勒五县市,州级不补助,县市承担25%;

  (二)石屏、泸西两县,州级补助15%,县级承担10%;

  (三)元阳、红河、绿春、金平、屏边、河口六县,州级补助20%,县级承担5%。

  第十一条  本州户籍的以下(五类)城乡参保居民,采取“先缴后补”的办法缴费,即个人应缴纳的医疗保险费先由个人全额缴纳后,再由相关部门按照规定给予全额或差额资助:

  (一)城乡低保对象、城乡特困供养对象、重点优抚对象,城乡丧失劳动能力的一、二级重度残疾人,由民政部门负责资助;

  (二)农村独生子女的父母及年龄不满18周岁的独生子女、只生育了两个女孩且采取了绝育措施的农村夫妻,由卫生计生部门负责资助;

  (三)在职(在岗)行政村(社区)干部,由县市政府全额负责资助;

  (四)金平、绿春、河口边境一线以行政村为单位的农村居民,由民政部门负责资助;

  (五)国家、省、州、县市规定的其他特殊人员,按相关规定资助。

  第四章  基金管理

  第十二条  城乡居民基本医疗保险建立基本医疗保险基金和大病保险基金,不建立个人账户。

  基本医疗保险基金由以下各项构成:

  (一)城乡居民个人缴纳的基本医疗保险费;

  (二)政府补助资金;

  (三)社会捐助资金;

  (四)城乡居民基本医疗保险基金利息收入;

  (五)其他收入。

  大病医疗保险基金按省级规定和州级核定标准从基本医疗保险基金中划拨,参保居民个人不单独缴费。参加城乡居民基本医疗保险的居民,同时享受城乡居民大病医疗保险有关待遇。

  第十三条 城乡居民基本医疗保险基金实行州级统一管理,坚持政府主导、政策统一、基金共济、统一考核和分级负责的州级统筹管理模式,增强基金的统筹调剂和抗风险能力。

  第十四条  本办法实施前各县市城镇居民基本医疗保险基金和新型农村合作医疗基金的滚存结余应上缴到州级社会保险基金财政专户,作为城镇居民基本医疗保险调剂金。各县市上年度城乡居民基本医疗保险基金的结余应于次年4月25日前上缴到州级社会保险基金财政专户,纳入州级统筹。

  城乡居民基本医疗保险基金使用管理办法,由州人力资源和社会保障局商州财政局另行制定。

  第十五条  建立州级城乡居民基本医疗保险风险调剂金制度。风险调剂金从每年城乡居民基本医疗保险基金收入中按3%的比例提取,并保持当期全州基金总收入10%的规模。原城镇居民和原新农合州级风险金并入新建州级城乡居民基本医疗保险风险调剂金。风险调剂金主要用于弥补特殊情况下出现的基金支付风险,使用须由州级经办机构提出申请,经州人力资源和社会保障、财政部门审核,报州人民政府批准后执行。风险调剂金按照规定程序报批动用后差额部分应及时补足,风险调剂金的管理使用办法,由州人力资源和社会保障局会同州财政局另行制定。

  第十六条  城乡居民基本医疗保险基金在出现收不抵支的情况时,应明确州、县市应承担的责任后,按照以下顺序保障基金支付:

  (一)使用调剂金;

  (二)按照程序申请动用风险调剂金;

  (三)经州人民政府批准的其他资金。

  第十七条  城乡居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户,实行收支两条线管理,独立核算,专款专用,任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用,也不得用于平衡财政预算。城乡居民基本医疗保险基金执行《社会保险基金财务制度》《社会保险基金会计制度》和社会保险基金预决算管理规定,按照《云南省城乡居民基本医疗保险基金财务管理暂行办法》规范基金财务管理,加强基金监督。

  第十八条  经办机构应当建立健全内部管理制度和基金运行风险预警机制,加强基金收支管理,尽量做到保值增值,定期向社会公布城乡居民基本医疗保险基金收支和待遇享受情况,主动接受社会监督。

  城乡居民基本医疗保险行政主管部门和财政、审计、监察等部门依法对城乡居民基本医疗保险基金收支和管理使用情况进行监督。

  第五章  医疗待遇

  第十九条  城乡居民基本医疗保险基金支付范围按照云南省城乡居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录和医疗服务设施范围和标准执行。

  第二十条  城乡居民基本医疗保险参保居民依照本办法享有门诊医疗待遇、住院医疗待遇(含特殊疾病门诊医疗待遇)、生育分娩医疗待遇、大病医疗保险待遇。

  第二十一条  普通门诊(含急诊)。城乡居民基本医疗保险参保居民在参保所在地实施基本药物零差率销售的村卫生室就医的,普通门诊医药费由医保基金支付60%;在乡镇卫生院(包括社区卫生服务中心)就医的,普通门诊医药费由医保基金支付55%;在县市级协议医疗机构就医的,普通门诊医药费由医保基金支付20%。在县市中医院和乡镇、社区、村级定点医疗机构门诊治疗使用中药的医保基金支付再分别提高5%。一般诊疗费按原规定执行。一个自然年度内,城乡居民基本医疗保险基金为个人支付普通门诊医疗费用的最高限额为600元。

  第二十二条  参保居民患城乡居民基本医疗保险规定的特殊病、慢性病病种发生的门诊医疗费用,纳入城乡居民基本医疗保险按规定比例进行报销。

  第二十三条  参保居民住院医疗保险待遇按照下列规定执行:

  (一)一级和不上等级定点医院起付标准100元,支付比例90%;二级定点医院起付标准400元,支付比例80%;县市中医定点医院住院的支付比例再提高5%;三级定点医院起付标准800元,符合转诊转院规定并办理相关转诊转院手续发生的医疗费医保基金支付比例60%,不符合和不办理转诊转院手续发生的医疗费医保基金支付50%;

  (二)省级和省外定点医疗机构的住院起付标准统一为1200元,符合转诊转院规定并办理相关转诊转院手续发生的医疗费医保基金支付60%,不符合和不办理转诊转院手续发生的医疗费医保基金支付40%。一个自然年度内多次住院的,每次住院均按起付标准执行,不累计计算。

  (三)一个自然年度内,城乡居民基本医疗保险基金为个人支付住院费用的最高限额为15万元。住院最高支付限额按门诊特殊病报销医疗费和住院报销医疗费合并累计计算。

  (四)城乡居民住院医疗待遇与分级诊疗挂钩。下级医院转上级医院,住院起付费应按上级医院的起付标准补差;上级医院转下级医院,下级医院不再收取住院起付费。

  第二十四条  特殊困难人员医疗待遇。对建档立卡的贫困人员个人实行县域内先诊疗后付费办法,门诊统筹中一般诊疗费由基本医疗保险基金全额支付;乡镇卫生院住院不设起付线、合规医疗费全额纳入报销;符合分级诊疗、按照转诊转院规范住院的在现有报销比例的基础上提高5%。

  第二十五条  生育分娩医疗待遇。城乡居民基本医疗保险参保居民在县级(二级)、乡级(一级和不上等级)定点医院住院分娩发生的医疗费用实行定额包干支付,定点医院不得变相分解将费用转嫁给患者承担。在县级(二级)、乡级(一级和不上等级)协议定点医院侧切、顺产费用由医保基金包干支付1500元;在县级(二级)剖宫产费用由医保基金包干支付2400元、乡级(一级和不上等级)1800元;在州级(三级)以上协议定点医院由医保基金定额支付:侧切、顺产支付2000元、剖宫产支付3000元。

  农村孕产妇住院分娩补助按相关规定执行。医保基金对到非协议定点医院住院分娩的不予支付。产科合并症、并发症及发生危重孕产妇抢救的按普通住院支付标准报销。

  第二十六条  大病医疗保险待遇。一个自然年度城乡居民基本医疗保险政策范围内的住院和特殊疾病门诊医疗费用,按基本医疗保险报销后,累计个人自付的合规医疗费用(含基本医保政策范围内自负医疗费用、起付费)超过8000元的部分,8000元以上至2万元(含2万元)报销60%,2万元以上至3万元(含3万元)报销70%,3万元以上报销80%。年度累计报销封顶线20万元。建档立卡贫困人员个人负担合规医疗费用起付线为5000元,年度累计赔付封顶线提高到30万元。

  第六章  医疗服务与就医管理

  第二十七条  城乡居民基本医疗保险定点医疗机构实行协议管理,按照先纳入、后规范的原则,将现有城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗定点医疗机构整体纳入城乡居民基本医疗保险协议定点范围。

  第二十八条  按属地管理原则,经办机构负责协议定点医疗机构的准入、退出和日常监管;同时,建立健全激励约束、考核评价和动态准入退出机制,规范医疗服务行为,控制医疗费用不合理增长。

  第二十九条  定点医疗机构应成立相应的管理部门,建立和完善医疗保险内部管理制度,严格执行城乡居民基本医疗保险政策和服务协议,配备专(兼)职管理人员,做好城乡居民基本医疗保险的内部管理和服务工作。

  第三十条  城乡居民基本医疗保险协议定点医疗机构应当严格执行城乡居民基本医疗保险有关政策规定,坚持诚信经营,严格履行服务协议,自觉规范医疗服务行为,做到合理收治、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。

  第三十一条  参保居民需转往县市外就医的,应由二级以上定点医疗机构主管医师填写《红河州城乡居民基本医疗保险转诊转院审核申请表》,科主任签署意见,医院医保办审核盖章,报参保地经办机构核准备案;参保居民病情诊断明确的,可直接到参保地经办机构核准备案,原则上应转往州外三级以上定点医疗机构就医。多次转院治疗应一次一审批。

  第三十二条  在异地长期居住的参保居民,由本人申请,填写《红河州城乡居民基本医疗保险异地安置人员就医审批表》,报参保地经办机构备案。

  第七章  费用结算

  第三十三条  城乡居民基本医疗保险实行持卡(证)就医结算医疗费用。

  参保居民在实现联网结算的协议定点医疗机构发生的医疗费用,个人应承担的部分,由个人与医疗机构结算,建档立卡贫困人员发生的医疗费用实行“一站式”即时结算;应由基金支付的部分,由协议定点医疗机构向经办机构申报结算。

  第三十四条  参保居民在协议定点医疗机构发生的未实现联网结算的医疗费用,先由个人垫付,再凭协议医疗机构出具的出院证明、医疗费用发票、费用清单、患者身份证明等资料原件,到参保地经办机构报销,费用报销受理截止时间为次年12月20日。

  第三十五条  经办机构要加强对协议定点医疗机构医疗费用的监管,按月及时结算医疗机构垫付的医疗费用。统筹区内协议定点医疗机构实行联网结算,在确保基金安全的前提下,以全年基金预算总额为基础,完善付费方式,逐步推行按总额预付、病种付费、床日付费、疾病分组付费等多种付费方式,建立健全奖惩并重的激励和约束机制,规范医疗服务行为,遏制不合理医疗费用增长。

  统筹区外开通异地结算网络的定点医疗机构按异地就医相关规定结算。

  第三十六条  有下列情形的,参保居民就医发生的医疗费用,城乡居民基本医疗保险基金不予支付:

  (一)应当由工伤保险基金支付的医疗费用;

  (二)应当由第三人负担的医疗费用;

  (三)应当由公共卫生负担的医疗费用;

  (四)在境外(含港澳台地区)就医的医疗费用;

  (五)因医疗事故或纠纷所产生的应由定点医疗机构承担的医疗费用;

  (六)因违法、犯罪及参保居民自身故意行为所致伤害产生的医疗费用;

  (七)法律法规规定的其他情形。

  第八章  保障措施

  第三十七条  州人民政府对全州城乡居民基本医疗保险参保缴费、基金管理控制实行目标责任考核,并纳入对县市人民政府绩效考核范围。

  县市人民政府应当建立城乡居民基本医疗保险工作责任制,完善有关工作措施,组织实施本行政区域城乡居民基本医疗保险工作。

  第三十八条  各级人民政府对城乡居民基本医疗保险工作中做出突出成绩的单位和个人给予表彰和奖励。

  第三十九条  城乡居民基本医疗保险实行计算机网络信息化管理,与现有城镇职工基本医疗保险构成一体化的医疗保险信息系统,逐步建立以州级经办机构为中心,县市经办机构网络互通,信息共享,连接乡镇及其所属村委会(社区)服务平台、医疗服务机构和金融机构的网络服务体系,实现信息网络在城乡管理服务机构全覆盖。

  城乡居民基本医疗保险信息系统应当与州级区域卫生信息平台互联互通,实现资源共享。

  城乡居民基本医疗保险信息系统接入省医保中心医疗保险异地结算平台,实现城乡居民在全省范围内持卡就医即时结算。

  第四十条  州人力资源和社会保障局会同州财政局根据国家、省有关规定以及我州经济社会发展和城乡居民基本医疗保险基金运行情况,按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则,对城乡居民基本医疗保险筹资标准、筹资方式、大病医疗保险基金划拨额度以及城乡居民基本医疗和大病医疗保险待遇保障标准和水平进行动态调整。

  第四十一条  为保障城乡居民基本医疗保险工作的正常开展和运行,各级政府每年要将城乡居民基本医疗保险征收管理工作经费和信息系统建设及运行维护所需经费纳入同级财政预算。

  第四十二条  城乡居民大病医疗保险可通过政府购买服务的方式由商业保险公司承办或采取联合办公的方式运行,提升经办服务水平和能力,增强基金的抗风险能力。

  第九章  法律责任

  第四十三条  各级人力资源和社会保障、财政、卫生计生等行政部门应当加强对本部门工作人员、协议定点医疗机构和参保居民遵守医疗保险法律、法规和规章等情况的监督与监管,加大宣传和执法监察处罚力度。

  人力资源和社会保障行政部门可以委托经办机构具体实施医疗保险监督检查等行政执法工作。

  第四十四条  协议定点医疗机构以骗取医疗保险待遇为目的,有下列行为之一的,由经办机构及其行政主管部门按照《社会保险法》等相关社会保险法律法规和服务协议给予行政处罚或处理,情节严重的,依法追究相关人员的法律责任:

  (一)允许或者诱导非参保人以参保人名义住院的;

  (二)将应当由参保居民自付、自费的医疗费用申报医疗保险统筹基金支付的;

  (三)提供虚假疾病诊断证明办理住院的;

  (四)不确认参保居民身份或者病情,将门诊病人挂名住院或者冒名住院的;

  (五)向参保居民提供不必要或者过度医疗服务的;

  (六)将非定点医疗机构发生的费用合并到定点医疗机构费用向经办机构进行结算的;

  (七)擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费、重复收费、扩大范围收费等违规收费行为的;

  (八)将非医疗保险的病种、药品、诊疗项目、医疗服务设施,以及保健品、食品、生活用品等替换成医疗保险病种、药品、诊疗项目和医疗服务设施列入医疗保险支付范围,套取医疗保险基金的;

  (九)弄虚作假,以虚报、假传数据等方式套取医疗保险基金的;

  (十)其他违反医疗保险法律、法规的。

  第四十五条  参保居民有下列行为之一的,按《社会保险法》等相关法律法规和规定予以处理。

  (一)将本人社会保障卡(证)交给他人或定点医疗机构使用的;

  (二)冒用他人身份证明或社会保障卡(证)就医的;

  (三)伪造、变造病历、处方、疾病诊断证明、医疗费票据等的;

  (四)其他违反城乡居民基本医疗保险规定的。

  第四十六条  人力资源和社会保障行政部门、经办机构、基层社会保障服务中心(站)及其工作人员,有下列行为的,按《社会保险法》等相关法律法规予以处理。

  (一)未依法、依规履行基本医疗保险管理服务职责的;

  (二)克扣或者拒不按时支付基金的;

  (三)丢失或者篡改基本医疗保险待遇记录的;

  (四)骗取或者协助他人骗取基金支出的;

  (五)违反规定泄露参保居民个人信息的;

  (六)丢失或者篡改提供虚假的基本医疗保险数据、财务报表的;

  (七)违反基本医疗保险法律法规和规章的其他行为。

  第四十七条  违反本办法规定并涉嫌犯罪的,移送司法机关依法追究刑事责任。

  第十章  附  则

  第四十八条  对暴发性、流行性传染病和自然灾害等因素所造成的大范围急、危、重病人救治的医疗费用,由各级人民政府综合协调解决。

  第四十九条  本《办法》有效期5年,自2017年1月1日至2021年12月31日止。原《红河州人民政府关于印发城镇居民基本医疗保险办法(试行)的通知》(红政发〔2007〕65号)《红河州人民政府关于印发红河州新型农村合作医疗管理办法(暂行)的通知》(红政发〔2009〕106号)同时废止。