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000014348/2017-04779

政策解读

红河州人民政府办公室

2017-08-29

红政发〔2017〕37号

解读《红河州城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)》

  《红河州城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)》(以下简称《实施办法》)自2017年1月1日起施行。根据要求,现将《实施办法》作如下解读说明:

  一、出台的背景

  2016年1月3日,国务院下发了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号),2016年8月8日,云南省人民政府按照国务院的要求制定下发了《云南省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(云政发〔2016〕72号),并两次召开了视频工作会议安排部署全省的整合工作。省政府提出了“九统一,一完善”,实行州市级统筹的整合要求,要求整合原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险,实现两项制度的合二为一,并要求整合后的新制度从2017年1月1日起开始运行。我州按照国务院和省委、省政府的规定和要求,结合全州实际,提出了我州的整合方案,并制定了《红河州城乡居民基本医疗保险实施办法》,本《办法》广泛征求了州级相关部门和各县市人社部门的意见。经多次修改和完善,形成了本《办法》。本《办法》的出台,将起到以下作用:

  一是把原人社部门管理和经办的城镇居民基本医疗保险和原卫计部门管理经办的新型农村合作医疗保险两项制度合并,建立统一的城乡居民基本医疗保险制度,实现了城乡居民公平享有基本医疗保险的权益,促进了社会的公平正义。

  二是把整合后的城乡居民基本医疗保险管理权限交由各级人社部门管理和经办,改变了多部门管理的局面,降低了行政管理成本,提高了行政效能。

  三是整合后的城乡居民基本医疗保险实行州级统筹,提高了统筹层次。全州执行统一的政策,统一的筹资标准,统一的待遇水平,统一的经办流程,统一的信息系统管理等,解决了原来新农合县市级统筹、县市间待遇差异较大,资金和待遇水平不平衡的问题。

  四是整合后的城乡基本医疗保险的参保人数较多,规模较大,充分体现了社会保险的大数法则,较大增强了基金的抗风险能力。

  二、主要内容

  (一)法律依据。主要是《中华人民共和国社会保险法》、国务院《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)、《云南省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(云政发〔2016〕72号)等。

  (二)适用范围和对象。适用于我州行政区域内除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民 ,包括农村居民、城镇非从业居民、儿童(含幼儿园儿童)、学生(包括中小学、职业高中、技工学校、大中专院校的在校学生)、长期投资经商和务工的外来人员的未成年子女、以及国家和省规定的其他人员。

  (三)责任管理行政部门。城乡居民基本医疗保险主要是由人力资源和社会保障部门负责管理,其他部门配合做好相关工作。

  (四)统筹层次。城乡居民基本医疗保险实行州级统筹、分级管理。

  (五)基本原则。坚持统筹城乡协调发展,全覆盖、保基本、多层次、可持续,个人缴费与政府补助相结合,权利与义务相对应,保障适度和收支平衡的原则。

  (六)关于参保缴费。符合城乡居民基本医疗保险参保条件的人员。按“属地原则”参保缴费。城乡居民基本医疗保险采取家庭、个人、集体(包括学校、幼儿园、村组)等多种方式参保。符合参保条件的城乡居民,凭有效身份证件到指定机构办理参保手续。参保人员,可以通过现金、银行代扣、网上缴费、手机APP等多种方式缴纳基本医疗保险费。鼓励集体、单位或其他社会经济组织对困难城乡居民个人缴费给予资助;允许职工使用城镇职工基本医疗保险个人账户资金为其父母、配偶、子女等直系亲属缴纳个人应承担的基本医疗保险费。城乡居民基本医疗保险按照年度参保缴费和享受医疗保险待遇。每年的8月至12月31日为下一年度参保缴费集中办理期,次年1月1日至12月31日享受相关医疗保险待遇。在集中办理参保缴费期出生的新生儿应办理参保缴费手续,超过集中办理期出生的新生儿,属本州户藉的,父母双方皆参加城乡居民基本医疗保险的新生儿出生当年个人不缴费。新生儿出生后90天内(含90天)办理参保缴费的,自出生之日起享受相关医疗保险待遇;新生儿出生后超过90天办理参保的,自参保缴费次月起享受相关的医疗保险待遇。城乡居民基本医疗保险参保缴费由各县市、乡镇人民政府负责组织实施。在确保基金安全的前提下,可以委托协议定点医药机构代为收缴。由于城乡居民特别是农村居民居住分散,社会保险费收缴比较困难,需要县市及乡镇两级政府担责才能保证个人缴费应收尽收。

  (七)关于基金筹措。城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式,全州执行统一的筹资政策和标准。城乡居民基本医疗保险政府补助按照当年国家和省有关补助标准规定执行。州、县财政应当将城乡居民基本医疗保险的同级政府补助资金纳入年度预算安排,并及时足额拨付到位。地方政府应配套补助部分,省级承担75%,其余25%州、县市按以下比例配套:

  1、蒙自、个旧、开远、建水、弥勒五县市,州级不补助,县市承担25%;

  2、石屏、泸西两县,州级补助15%,县级承担10%;

  3、元阳、红河、绿春、金平、屏边、河口六县,州级补助20%,县级承担5%。

  对低保对象等国家给予个人缴费资助的人群,实行“先缴后补”规定,即个人先按标准缴费,然后相关部门按规定给予补助。

  (八)关于基金管理。城乡居民医疗保险基金实行州级统一管理,坚持政府主导、政策统一、基金共济、统一考核和分级负责的州级统筹管理模式,增强基金的统筹调剂和抗风险能力。建立州级城乡居民基本医疗保险风险调剂金制度。风险调剂金从每年城乡居民基本医疗保险基金收入中按3%的比例提取,并保持当期全州基金总收入10%的规模。原城镇居民和原新农合州级风险金并入新建州级城乡居民基本医疗保险风险调剂金。风险调剂金主要用于弥补特殊情况下出现的基金支付风险,如需使用,由州级经办机构提出申请,经州人力资源和社会保障、财政部门审核,报州人民政府批准后执行。风险制剂金按照规定程序报批动用后差额部分应及时补足,风险调剂金的管理使用办法,由州人力资源和社会保障局会同州财政局另行制定。城乡居民医疗保险基金当年收不抵支时,在明确州、县市应承担责任后,按照以下顺序保障基金支付:首先使用调剂金;其次按照程序申请动用风险调剂金;第三经州人民政府批准的其他资金。大病医疗保险基金按省规定从基本医疗保险基金中划拨,参保居民个人不单独缴费。参加城乡居民基本医疗保险的参保居民,同时享有城乡居民大病医疗保险有关待遇。城乡居民医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户,实行收支两条线管理,独立核算,专款专用,任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用,也不得用于平衡财政预算。城乡居民医疗保险基金执行《社会保险基金财务制度》《社会保险基金会计制度》和社会保险基金预决算管理规定,按照《云南省城乡居民基本医疗保险基金财务管理暂行办法》规范基金财务管理,加强基金监督。城乡居民医疗保险行政主管部门和财政、审计、监察等部门依法对城乡居民医疗保险基金收支和管理使用情况进行监督。

  (九)关于医疗待遇。城乡居民医疗保险基金支付范围按照云南省城乡居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录和医疗服务设施范围和标准执行。城乡居民基本医疗保险参保居民依照本办法享有门诊医疗待遇、住院医疗待遇(含特殊疾病门诊医疗待遇)、生育分娩医疗待遇、大病医疗保险医疗待遇。 普通门诊(含门急诊):城乡居民基本医疗保险参保居民在参保所地实施基本药物零差率销售的村卫生室就医的普通门诊医药费由医保基金支付60%;在乡镇卫生院(包括社区卫生服务站、社区卫生服务中心)就医的普通门诊医药费由医保基金支付55%;在县市级协议公立医疗机构就医的普通门诊由医保基金支付20%。在县市中医院、乡镇、社区、村级定点医疗机构门诊治疗使用中药的医保基金支付再分别提高5%。一般诊疗费按原规定执行。年度个人普通门诊医疗费用基金最高支付限额为600元。 参保居民患城乡居民基本医疗保险规定的特殊病、慢性病病种发生的门诊医疗费用,纳入城乡居民医疗保险按规定比例进行报销。住院医疗待遇:参保居民住院医疗待遇按照下列规定执行:一是一级和不上等级定点医院起付标准100元,支付比例90%;二级定点医院起付标准400元,支付比例80%;县市中医定点医院住院的支付比例再提高5%;三级定点医院起付标准为800元,符合转诊转院规定并办理相关转诊转院手续发生的医疗费医保基金支付比例60%,不符合和不办理转诊转院手续发生的医疗费医保基金支付50%;二是省级和省外定点医疗机构的住院起付标准统一为1200元,符合转诊转院规定并办理相关转诊转院手续发生的医疗费医保基金支付50%,不符合和不办理转诊转院手续发生的医疗费医保基金支付40%。一个自然年度内多次住院的,每次住院均按起付标准执行,不累计计算。三是城乡居民基本医疗保险住院费用最高支付限额为15万元。一个自然年度内住院最高支付限额按门诊特殊病报销医疗费和住院报销医疗费合并累计计算。四是城乡居民住院医疗待遇与分级诊疗挂钩。下级医院转上级医院的住院起付线应补差;上级医院转下级医院的不再收取住院起付线。 特殊困难人员医疗待遇。对建档立卡的贫困人员个人实行县域内先诊疗后付费办法,门诊统筹中一般诊疗费由基本医疗保险基金全额支付;乡镇卫生院住院不设起付线、合规医疗费全额纳入报销;符合分级诊疗、按照转诊转院规范住院的在现有报销比例的基础上提高5个百分点。生育分娩医疗待遇:城乡居民基本医疗保险参保居民在州级(三级)、县级(二级)、乡级(一级和不上等级)定点医院住院分娩发生的医疗费用实行定额包干和定额支付,定点医院不得变相分解将费用转嫁给患者承担。生育定额包干支付标准为:一是在县市辖区内乡级协议定点医院顺产、侧切费用由医保基金支付600元,剖宫产费用由医保基金支付1200元;二是县级协议定点医院顺产、侧切费用由医保基金支付1200元;剖宫产费用由医保基金支付1800;三是州级及以上协议定点医院顺产、侧切费用由医保基金支付1500元,剖宫产费用由医保基金支付2400元;四是农村孕妇产住院分娩补助按相关规定执行。医保基金对非协议定点医院住院分娩的不予支付。产科合并症和并发症及发生危重孕产妇抢救的按普通住院支付标准报销。大病医疗保险待遇:一个自然年度内城乡居民医疗保险政策范围内的住院和特殊疾病门诊医疗费用,按基本医疗保险报销后,累计个人自付的合规医疗费用(含基本医保政策范围内自负医疗费用、起付费)超过8000元的部分,8000元以上至2万元(含2万元)报销60%;2万元以上至3万元(含3万元)报销70%;3万元以上报销80%。年度累计报销封顶线20万元。建档立卡贫困人员个人负担合规医疗费用起付线为5000元,年度累计赔付封顶线提高到30万元。

  (十)关于医疗服务与就医管理。城乡居民基本医疗保险定点医疗机构实行“协议管理”,按照“先纳入、后规范”的原则,将现有城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗定点医疗机构整体纳入城乡居民基本医疗保险协议定点范围。按属地管理原则,经办机构负责协议定点医疗机构的准入、退出和日常监管;同时,建立健全激励约束、考核评价和动态准入退出机制,规范医疗服务行为,控制医疗费用不合理增长。定点医疗机构应成立相应的管理部门,建立和完善医疗保险内部管理制度,严格执行城乡居民基本医疗保险政策和服务协议,配备专(兼)职管理人员,做好城乡居民基本医疗保险的内部管理和服务工作。城乡居民基本医疗保险协议定点医疗机构应当严格执行城乡居民基本医疗保险有关政策规定,坚持诚信经营,严格履行服务协议,自觉规范医疗服务行为,做到合理收治、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。参保居民需转往县市外就医的,应由二级以上定点医疗机构主管医师填写《红河州城乡居民基本医疗保险转诊转院审核申请表》,科主任签署意见,医院医保办审核盖章,报参保地经办机构核准备案;参保居民病情诊断明确的,可直接到参保地经办机构核准备案,原则上应转往州外三级以上定点医疗机构就医。多次转外住院治疗应一次一审批。在异地长期居住的参保居民,由本人申请,填写《红河州城乡居民基本医疗保险异地安置人员就医审批表》,报参保地经办机构备案。

  (十一)关于费用结算。城乡居民基本医疗保险实行持卡(证)就医结算医疗费用。参保居民在实现联网结算的协议定点医疗机构发生的医疗费用,个人应承担的部分,由个人与医疗机构结算;应由基金支付的部分,由协议定点医疗机构向经办机构申报结算。参保居民在协议定点医疗机构发生的未实现联网结算的医疗费用,先由个人垫付,再凭协议医疗机构出具的出院证明、医疗费用发票、费用清单、患者身份证明等资料原件,到参保地经办机构报销,费用报销受理截止时间为次年12月20日止。经办机构要加强对协议定点医疗机构医疗费用的监管,及时结算医疗机构垫付的医疗费用。统筹区内协议定点医疗机构实行联网结算,在实行总量控制的前提下,完善付费方式,逐步推行按总额预付、病种付费、项目付费、床日付费、疾病分组付费等多种付费方式,建立健全奖惩并重的激励和约束机制,规范医疗服务行为,遏制不合理医疗费用增长。统筹区外开通异地结算网络的定点医疗机构按异地就医相关规定结算。有下列情形的,参保居民就医发生的医疗费用,城乡居民医疗保险基金不予支付:一是应当由工伤保险基金支付的医疗费用;二是应当由第三人负担的医疗费用;三是应当由公共卫生负担的医疗费用;四是在境外(含港澳台地区)就医的医疗费用;五是因医疗事故或纠纷所产生的应由定点医疗机构承担的医疗费用;六是因违法、犯罪及参保居民自身故意行为所致伤害产生的医疗费用;七是法律法规规定的其他情形。

  (十二)关于保障措施。州人民政府对城乡居民基本医疗保险参保缴费、基金管理控制实行目标责任考核,并纳入对县市人民政府绩效考核范围。县市人民政府应当建立城乡居民基本医疗保险工作责任制,完善有关工作措施,组织实施本行政区域城乡居民基本医疗保险工作。各级人民政府对城乡居民基本医疗保险工作中做出突出成绩的单位和个人给予表彰和奖励。城乡居民基本医疗保险实行计算机网络信息化管理,与现有城镇职工基本医疗保险构成一体化的医疗保险信息系统,逐步建立以州级经办机构为中心,县市经办机构网络互通,信息共享,连接乡镇及其所属社区、村委会服务平台、医疗服务机构和金融机构的网络服务体系,实现信息网络在城乡管理服务机构全覆盖。城乡居民基本医疗保险信息系统接入省医保中心医疗保险异地结算平台,实现城乡居民在全省范围内持卡就医即时结算。州人力资源和社会保障局会同州财政局根据国家、省有关规定以及我州经济社会发展和城乡居民基本医疗保险基金运行情况,按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则,对城乡居民基本医疗保险筹资标准、筹资方式、大病医疗保险基金划拨额度、以及城乡居民基本医疗和大病医疗保险待遇保障标准和水平进行动态调整。为保障城乡居民基本医疗保险工作的正常开展和运行,各级政府每年要将城乡居民基本医疗保险征收管理工作经费和信息系统建设及运行维护所需经费纳入同级财政预算。城乡居民大病医疗保险可通过政府购买服务的方式由商业保险公司承办或采取联合办公的方式运行,提升经办服务水平和能力,增强基金的抗风险能力。

  (十三)关于法律责任。明确了协议定点医疗机构、参保居民、人社部门和经办机构工作人员违规违法行为和相应的处罚规定。各级人力资源和社会保障、财政、卫计委等行政部门应当加强对本部门工作人员、协议定点医疗机构和参保居民遵守医疗保险法律、法规和规章等情况的监督与监管,加大宣传和执法监察处罚力度。人力资源和社会保障行政部门可以委托经办机构具体实施医疗保险监督检查等行政执法工作。协议定点医疗机构以骗取医疗保险待遇为目的,有下列行为之一的,由经办机构及其行政主管部门按相关法律法规和服务协议给予行政处罚或处理,情节严重的,依法追究相关人员的法律责任:一是允许或者诱导非参保人以参保人名义住院的;二是将应当由参保居民自付、自费的医疗费用申报医疗保险统筹基金支付的;三是提供虚假疾病诊断证明办理住院的;四是不确认参保居民身份或者病情,将门诊病人挂名住院或者冒名住院的;五是向参保居民提供不必要或者过度医疗服务的;六是将非定点医疗机构发生的费用合并到定点医疗机构费用与经办机构进行结算的;七是擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费、重复收费、扩大范围收费等违规收费行为的;八是将非医疗保险的病种、药品、诊疗项目、医疗服务设施,以及保健品、食品、生活用品等替换成医疗保险病种、药品、诊疗项目和医疗服务设施列入医疗保险支付范围,套取医疗保险基金的;九是弄虚作假,以虚报、假传数据等方式套取医疗保险基金的;十是其他违反医疗保险法律、法规的。参保居民有下列行为之一的,按相关法律法规和规定予以处理:一是将本人社会保障卡(证)交给他人或定点医疗机构使用的;二是冒用他人身份证明或社会保障卡就医的;三是伪造、变造病历、处方、疾病诊断证明、医疗费票据等的;四是其他违反城乡居民医疗保险规定的。人力资源和社会保障行政部门、经办机构、基层社会保障服务中心(站)及其工作人员,有下列行为的,按相关规定给予处理:一是未依法、依规履行基本医疗保险管理服务职责的;二是克扣或者拒不按时支付基金的;三是丢失或者篡改基本医疗保险待遇记录的;四是骗取或者协助他人骗取基金支出的;五是违反规定泄露参保居民个人信息的;六是丢失或者篡改提供虚假的基本医疗保险数据、财务报表的;七是违反基本医疗保险法律、法规、规章的其他行为。违反本办法规定,涉嫌犯罪的,移送司法机关,依法追究刑事责任。

  (十四)其它。对暴发性、流行性传染病和自然灾害等因素所造成的大范围急、危、重病人救治的医疗费用,由各级人民政府综合协调解决。本《办法》实施后,分别于2007年9月4日和2009年2月15日发布的《红河州人民政府关于印发城镇居民基本医疗保险办法(试行)的通知》(红政发〔2007〕65号)、《红河州人民政府关于印发红河州新型农村合作医疗管理办法(暂行)的通知》(红政发〔2009〕106号)同时废止。